HB 2041 Disclosure
HB 2041 DISCLOSURE
Schertz Cibolo Emergency Room is an out-of-network provider for all health benefit plans.
Schertz Cibolo Emergency Room will work with your insurer to file a claim on your behalf and use all reasonable and lawful efforts to ensure your insurer reimburses at the highest level of benefits in accordance with state and federal law and your specific benefit plan.
This facility charges a facility fee for medical treatment:
*The Median facility fee for [Schertz ER] is $5,049.58
| Level Of Care | Facility Fee |
| Emergency Dept Visit Level 1 | $500.00 |
| Emergency Dept Visit Level 2 | $3,355.15 |
| Emergency Dept Visit Level3 | $4,525.65 |
| Emergency Dept Visit Level 4 | $6,750.75 |
| Emergency Dept Visit Level 5 | $9,575.50 |
| Level Of Service | Range of Possible Fees |
| Emergency Dept Visit Level 1 | Up To $500 |
| Emergency Dept Visit Level 2 | $3,355.15 To $4,871.61 |
| Emergency Dept Visit Level3 | $4,525.65 To $13,110.83 |
| Emergency Dept Visit Level 4 | $6,750.75 To $29,889.50 |
| Emergency Dept Visit Level 5 | $9,575.50 To $70,303.08 |
This facility charges an observation fee for medical treatment:
| Observation Fees | |
| Median Observation Fee | $12,500.00 |
| Range of Observation Fees | $2,500 To $42,000.00 |
| Observation Fee for Level of Service |
$2,500.00
|
| Range of Observation | |
| Level Of Service | Range of Possible Fees |
| Emergency Dept Visit Level 1 | – |
| Emergency Dept Visit Level 2 | – |
| Emergency Dept Visit Level3 | – |
| Emergency Dept Visit Level 4 | – |
| Emergency Dept Visit Level 5 | $12,075.5 To $70,303.08 |
I acknowledge receiving a copy of this disclosure statement. For any
further questions regarding this disclosure statement, you may contact the following:
Patient/Legal Representative
Name: Date:
Patient /Legal Representative
Signature: Date:
Witness
Name: Date:
Witness
Signature: Date:
PUBLICACIÓN HB 2041
Schertz Cibolo Emergency Clinic es un proveedor fuera de la red para todo plan plan de beneficios para la salud.
Schertz Cibolo Emergency Clinic trabajará con su seguro médico para presentar un reclamo en su nombre y hará todos los esfuerzos razonables y legales para garantizar que su seguro médico reembolse el más alto nivel de beneficios de acuerdo con las leyes estatales y federales y con su plan de beneficios específico.
Este centro de atencion medico cobra una tarifa por servicios medicos:
*La Tarifa Media de Servicios en [Schertz ER] es de $5,049.58
Nivel de Atencion MedicaTarifa de Servicios Medicos
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 | $500.00 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 | $3,355.15 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 3 | $4,525.65 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 | $6,750.75 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 | $9,575.50 |
| Nivel de Servicio | Rango de Tarifas Posibles |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 | Hasta $500 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 | $3,355.15 Hasta $4,871.61 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 3 | De $4,525.65 a $13,110.83 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 | $6,750.75 Hasta $29,889.50 |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 | De $9,575.50 a $70,303.08 |
Este centro de atencion medico cobra una tarifa de observacion por tratamiento medico:
| Tarifas de Observacion | |
| Tarifa Media para Observacion | Precio $12,500.00 |
| Rango de Tarifas para Observacion | $2,500 hasta $42,000.00 |
| Tarifa por Nivel de Servicio para Observacion | $2,500.00 |
| Nivel de Servicio de Observacion | Rango de Tarifas Posibles |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 1 | – |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 2 | – |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 3 | – |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 4 | – |
| Visita al Departamento de Emergencias Nivel 5 | De $12,075.50 a $70,303.08 |
Yo admito haber recibido una copia de esta publicacion. Para cualquier otra pregunta relacionada con esta
publicacion, usted podra comunicarse a:
Schertz Cibolo Emergency Clinic
Stephanie Ruiz, Administradora del Centro de Atencion Medica
4825 FM 3009 #200
Schertz, Texas 78154
210-202-1123
Nombre del Paciente/Representante Legal:____________________________Fecha:_________
Firma del Paciente/Representante Legal:______________________________Fecha:_________
Nombre del Testigo:____________________________________________ Fecha:________
Firma del Testigo:______________________________________________ Fecha:________